【学术参阅】历史上疫病的三个顶峰与中医临床的脚步

原标题：【学术参看】前史上疫病的三个顶峰与中医临床的脚步

内容来历：上海中医药微信

作者： 上海中医药大学教授、博士研讨生导师 张再良

前史上中医临床的开展与疫病的高发密切相关。汉末魏晋时期发作了《伤寒论》，金元时期受疫病影响，有炽热论、《脾胃论》，明清时期在《温疫论》今后呈现温病学派。在疫病不断改变的进程中，中医构成了辨证论治的根本办法和临床的医治体系，中医临床的开展从未停步。

疫病浓缩了中医学开展的前史，一起折射出中医临床的前进。前史上在与疫病反抗的进程中，留下了中医临床一连串的脚印。这些经过各个时代有代表性的医家、医著而集中表现出来，有许多的文献记载可供咱们考虑和了解。中医在疫病中堆集了数千年的阅历，构成的一套临床医治办法，在必定的程度上仍有用辅导着当今的实践。

本文的谈论，曾经史上疫病的三个顶峰为根据。这三次疫病的发作周期都不时刻短，根本上要连绵二三百年。比方汉末的伤寒，其真实仲景今后连绵不断，一向延续到魏晋南北朝。再如明末的温疫，在吴又可今后也未停步。整个清代也是疫病不断，只是规划巨细不同。疫病继续的时刻拉长，有利于医者的探索和总结。三个顶峰既明晰又含糊：明晰的是，每次疫病的发作对临床都发作了巨大影响；含糊的是，今日回忆其时的真实的状况，想要搞清楚相关的问题，困难不少，时代愈远，疑问愈多。但重温疫病的前史，有助于咱们面对实践。

为了便利叙说，请先看下表：

前史上的南北相争，有三次相对耐久的战乱时代，即汉末魏晋、金元时期和明末清初。与战乱相随，疫病也呈现三个顶峰，不同的阶段都呈现了出色的医家，发作了划时代的医学典籍。咱们或许猎奇，古人在不明病原、缺少特效药物的状况下，是怎么应对疫病并获得作用的呢？显着，肉眼无法看见细小的病原体，可是，临床上患者的状况随时能够调查，而且现已具有并不断堆集的药物运用阅历。

使用药物来调整患者的状况，是中医临床医治取效的首要办法之一。其间的原理，早在两千多年前的《汉书艺文志·方技略》中已有阐明。即经方（药物）医治，便是凭仗药物的特点，根据病况的轻重，组成必定的丹方，来到达“通闭解结，反之于平”的意图。古人在疫病中探索疾病开展的规则，掌握不同阶段的表现，然后给予相应的医治方药。《伤寒论》的六经辨治便是这种办法的成功表现。

三次疫病的大盛行，布景都有战乱。多始于灾荒，又和气候改变（冰冷）相关，在人群的过度集聚与移动中（战役、避祸），疫病迸发。当然，前史上疫病的顶峰远不止于此，比方晚唐到五代十国也是内争，疫情频频，华夏人口锐减。本文将前史上的疫病盛行概括为三个顶峰，只是为了叙说便利。其他要留意，从临床的视点看，每个时代的医家所阅历的疾病都应该是详细的。因而，作为医家的个人阅历和见地不行防止地存在限制。以下别离从三个不一起期翻开谈论，触及的论题太大，挂一漏万，个人见地，仅供参看。

东汉末年，华夏大乱，疫病高发。根据葛剑雄的《我国人口史》记载，公元157年，全国人口为5648万，到217年，仅存1500万，时值张仲景日子的时代。汉末伤寒的逝世率有多高，只能约略估量。伤寒的称号，《小品方》中从前这样说到：“云伤寒是雅士之辞，云天行瘟疫是田舍间号耳。”伤寒与瘟疫，当作一回事。

读《伤寒论》原文，可能会发作疑问，即张仲景所遭受的伤寒到底是一种什么样的疾病，但没有答案，一般就了解为笼统的广义伤寒或狭义伤寒。可是这方面的思索一直存在，如有观念认为是流感（近在眼前的1918年流感大盛行，夺走了全球数千万人的生命），当然还有其他的各种不同观念。

盛行性出血热并非烈性盛行症，其病原是病毒，有动物宿主和传播媒介，好发于户外劳动之人。汉代和匈奴的战役不断，构成人口（戎行及家畜）的频频移动。盛行性出血热的首要病理改变是全身的小血管和毛细血管广泛性危害，临床以发热、低血压休克、出血和急性肾衰竭等为首要表现（有显着的发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期表现）。整个病程中能够见到各体系各脏器功能障碍或衰竭的种种症状，临床有概括为流感型、胃肠型、急腹症型、肺型、脑型、败血症型、肾型、类白血病型、出血型、肝损型等不同表现。这些见症在《伤寒杂病论》中简直都能够找到相应的描绘和治法方药。当然，临床实践要比幻想杂乱得多，如曹植 《说疫气》中描绘的惨状，或许是更为凶猛的烈性盛行症所为，《金匮要略》中的阴阳毒，“五日可治，七日不行治”，也有认为是鼠疫的。从临床疾病的视点，树立一种假说，或许有利于对伤寒病和《伤寒论》的了解。

二十世纪七八十时代，盛行性出血热在我国许多当地暴虐（据称除了青海省以外，其他地区无一处能够逃过），各地堆集了不少阅历。西医面对此病，没有特效药，只能支撑疗法、对症处理，逝世率约10％。中医参加临床医治后，逝世率降到了1％。其时各地有温热疫、伤寒疫、湿热疫的不同提法，处理上有直接用伤寒六经辨证的，有循温病卫气营血规则的，也有用湿温办法走三焦辨治的，临床都有用果。

医治规则的探索，有一个逐渐的进程，伤寒也不破例。伤寒开端有“可与不行”的治法概括，即对所以否能用汗、吐、下有严厉掌握，愈加粗糙的甚至有伤寒逐日治法。伤寒走到最终，落真实六经病证的办法，表现优胜劣汰。事物总是相比较而存在，实践出真知，六经的办法不行能是事前的预设。在魏晋时期的医书中，如《小品方》《肘后备急方》《范汪方》《深师方》《集验方》等，都留有伤寒医治方药的痕迹。与伤寒并立，一 般还有温病、热病或天行瘟疫等，提示了临床上疾病的杂乱性，一起也能反映古人的疾病区分知道。在隋唐时期的医书中，有关伤寒的临床记载相对完好些。现行的《伤寒论》《金匮要略》校订刊行在北宋，作为文本，尘埃落定，撒播至今。

疫病的榜首个顶峰，诞生了《伤寒论》。环绕伤寒，有种种悬念。除了伤寒是什么病，咱们还会考虑《伤寒论》是一本什么样的书，今日怎么掌握伤寒的精华，作为中医的临床经典，该怎么样学习和了解等等。这儿无妨看一下清代徐灵胎是怎么掌握《伤寒论》的。徐灵胎自称“根究伤寒论三十年，然后悟其所以然”。他的做法是脱节详细的六经病证，不类经而类方，把伤寒方首要归类为桂枝、麻黄、葛根、柴胡、栀子、承气、泻心、白虎、五苓、四逆、理中等11种（另立杂法方类），以法统方，简洁明了。个中道理，徐灵胎解说：“方之看病有定，而病之变迁无定，知其必定之治，随其病之千变万化而应用不爽。”这样的做法和他“伤寒理明，则万病皆通”的说法照应。

六经的办法是《伤寒论》的中心，六经又有十分详细的证治方药，这样就简略使人专心方证。恽铁樵感叹：“《伤寒论》榜首重要之处为六经，而榜首难解之处亦为六经。”伤寒的六经辨治办法一经定下，有利也有弊，由于它的价值百科、它的用法并非人人都能清楚。刘河间其实早就说到，仲景书“使后之学者，有可依托。然虽所论未备诸病，仍为要道，若能以意推之，则思过半矣”。民国时期上海的叶劲秋讲得开门见山，他说中医的中心，《伤寒论》差堪近似。《伤寒论》一书，真实可改名为《中医内科全书》。他指出：“悉数《伤寒论》，原无什么奥秘，怎奈蹈了千家注杜、五百家注韩的习气，所以乎缠上了不少的藤蔓纠葛，反而丢失了它原本的真价值百科，愈感它不易研讨。”

《伤寒论》中的临床沉淀厚重，在疫病的实践中不只摸到临床证治的根本规则，一起还带动了内伤病证起步，后世将《金匮要略》另立，创始了杂病证治的新领域。

疫病的榜首个顶峰，能够看作是中医临床的局面，局面困难。传世之作《伤寒论》空前绝后，没有一本临床的医书能够和它相媲美。从临床了解，《伤寒论》不是一本简略的个人专著，六经病证的辨治办法，也不行能一蹴即至，需求经过数代人继续不懈的尽力。《伤寒论》彻底应该视为团体才智的结晶。

金元时期，华夏再度大乱，大众啼饥号寒，颠沛流离，征役亦重。据称仅从公元1207年到1270年，因鼠疫而逝世的人口就有大约2570万，疫病的凶猛，可见一斑。据载在1213年至1362年间疫病大盛行就多达15次，导致北方人口锐减。刘河间在《伤寒直格》中说到：“伤寒谓之大病者，死生在六七日之间。”称号仍是伤寒，但此伤寒已非彼伤寒了。其时有伤寒大头、大头伤寒、大头天行等称号。

刘河间生于金兵南下入主华夏之时，河北山野间鼠疫延伸。该病晋唐时期称“恶核”，金元也称为“时疫疙瘩肿毒病”。刘河间着重伤寒皆是热证，认为“热病只能作热治，不能从寒医”“六气皆从火化”等。在疾病初期多用双闭幕（防风通圣散合六一散）解表通里，这与《伤寒论》的治法先表后里，病初辛温发散不同。张元素也曾指出：“命运不齐，古今异轨，古方新病不相能也。”金元时期整个医学的走向，毫无疑问，脱节不了疫病的临床布景。到后来王安道提出：“仲景方专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设。”温病“决不行以伤寒六经病诸方通治”。口气中伤寒和温病彻底敌对，所以脱却伤寒，辨证温病，水到渠成。

金元时期的疫病，最惨烈的莫过于发作在1232年的汴京（开封）大疫。当年4月14日元兵围城，４月30日元兵忽然撤离（估量军内发作疫情）。5月5日汴京戒严，人们出城。6月1日，寒潮南下，汴京大寒如冬。疫病估量在5月中旬爆发，至7月上旬停息。《金史》有记载：“五月辛卯，大寒如冬，汴京大疫，凡五十日，诸门出死者九十万人。贫不能葬者，不在是数。”李东垣在书中也有相似记载，并指出：“此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大略人在围城中，饮食不节及劳役所伤，不待言而知。”李东垣调查到：“壬辰首乱以来，民中炎热者多，发热、痰结、咳嗽。医不识时务，复投半夏、南星，以益其炎热，遂至咳血、痰涎逆涌、咯吐不已、肌肉干燥而死者多矣。”

1202 年，值疫病盛行之时，李东垣在河南济源，拟方普济消毒饮，活人甚众。今后写《内外伤辨惑论》，则是在汴京大疫今后，立补中益气汤的证治，反复着重莫将内伤当外感。针对鼠疫的盛行，辛温发散不行，苦寒清热乏效，李东垣看到的尽是饮食失节和劳役疲乏的人群，用补中益气汤应对没错。限于条件，他无法真实了解人们得的是什么疾病。范行准在《我国医学史略》中提出：李东垣所谓的内伤，便是其时医家所称之“新病”，即鼠疫。

抵挡疫病并非只要解毒攻邪一条途径，清代医家也了解这样的一个问题，如《感证宝筏·瘟疫·大头天行》曰：“岁荒普患者，不宜峻剂，宜扶正祛邪、调度脾胃为主。有已汗而热不解，身渍渍汗出，右关脉大无力，舌苔白嫩，四肢厌倦者，此中气衰弱，汗后虚热也，补中益气汤主之。”指出衰弱之体，当以调补脾胃为主，用补中益气、六正人之类，微加表药治之。可见即使鼠疫，仍是寒温并立，攻补不能偏废。正如王孟英所说：“守真论温，凤逵论暑，又可论疫，立言虽似创辟，皆在仲景范围内也。”六经的凶猛，从中能够品尝。

疫病中有寒热的区分，有真假的应对，这儿能够看清代韦协梦在《医论三十篇》中的谈论：“伤寒无补法，谓法宜散而不宜补，非谓不必补药也。盖以散为补，义归于补，仍是补法；以补为散，义归于散，仍是散法。张景岳力辩无补法之非，制大温中饮、大补元煎二方，即祖东垣补中益气之遗意而扩大之。然古方小柴胡汤、人参败毒散，何曾不用中有补而用人参乎？”张景岳在《质疑录》中言：“孰谓伤寒无补法耶？矧今人患夹虚伤寒者十尝六七，传诵伤寒无补法者十之八九，虚而不补，且复攻之，不行胜纪，故力辩之，欲以救时弊，非好补也。”可见补泻都是相对的概念，咱们关于相关治法的了解不行过于呆板。

与李东垣一起，有王好古的《阴证略例》。该书着重阴证的论治，重视温燥药、温阳药的运用，详细方药如附子散、正阳散、火焰散、肉桂散、回阳丹、返阴丹、天雄散、白术散、正元散、元阳丹、退阴散、运阳散、破阴丹等。刘河间倡议寒凉在前，王好古着重温热在后，同样是在金元时期，寒温相等，攻补相对，一件事情有两个方面。金元医家在北方的多，如刘河间、张元素、张从正、李东垣、王好古、罗天益等，他们日子的时代附近，一百多年的苦难，对疫病的感触深，留下的医论也多。

疫病的第二个顶峰，外表看是门户争鸣。其背面原因不能疏忽，即医家遇到了和伤寒不同的疫病，左冲右突，苦苦挣扎。从金元回看汉末魏晋，相隔已近千年，人们看到的只是文字记载中的伤寒，未必能够真实了解其时的临床实践。金元医家分立门户，与个人的师承学养和临床阅历有关，谢观从前指出：唐曾经的医家重术，宋今后的医家认为术不行持，而必推求其理。金元医家刘河间、李东垣也不能破例，适应了这一潮流。

明末清初，华夏又大乱。1643年夏秋间发作的腺鼠疫，至次年春转化为肺鼠疫，京师人口逝世约40％，甚至更多。史书记载，通州“崇祯十六年七月大疫，名曰疙瘩病，比屋感染，有阖家丧亡，竟无收敛者。”昌平“十六年大疫，名曰疙瘩病，见则死，至有灭门者。”河间府景县“十六年大疫，病者吐血如西瓜水，立死。”其时的疫病称为“异疾，十死八九”“大疫，南北数千里，北至塞外，南逾黄河，十室鲜一脱者”。根据文字描绘，大致能够断为鼠疫。

吴又可生逢其时，1641年河北、山东、江苏、浙江等地均有大疫。吴又可知道到“一病必有一气”，虽然没有探索到特效方药，但临床也要应对，所以起病就先用达原饮（或三消饮）温升寒降，唆使外邪出膜原，再用汗、下祛邪外出。《温疫论》中所说的“至于瓜瓤瘟、疙瘩瘟，缓者朝发夕死，急者刹那而亡。此又诸疫之最重者，幸而几百年来罕有之，不行以常疫并论也”“一巷百余家，无一家仅免。一门数十口，无一口仅存”这样的一种状况，归于鼠疫无疑。依照六经套路用药无效，在医治用药上吴又可既不直接寒凉泻火，也不甘温除热，不走金元医家的老路。

前史上的疫病，鼠疫的问题最大。从金元一路过来，清末的华南鼠疫先后催生了一批临床专著，如《治鼠疫法》《鼠疫汇编》《急救鼠疫感染良方》《时症良方释疑》《鼠疫约编》《恶核良方释疑》《鼠疫抉微》等。其时鼠疫的医治，常用丹方如加减解毒活血汤、小陷胸合犀角地黄汤、清营汤合安宫牛黄丸、竹叶石膏汤、鼠疫毒核消毒汤等。其实方向只要一个，即偏于清热解毒祛邪。根据清末广东的阅历，如同仍是清热解毒与活血化瘀合用的王清任方作用较好。不难了解，烈性盛行症特别，所以出不了像六经这样完好的辨证论治体系。

疫病的临床，即使有了特效方药，医治中依然离不开辨证应对的办法。清代的江南人口高度密布，气候温暖湿润，四季清楚，各种盛行症显着增多。首要的问题也不只是鼠疫，疫病由温疫转向温病成为必定。其时的疫病，如鼠疫、天花、霍乱、疟疾、盛行性脑炎等，也包含感染性疾病（肺炎、肠炎），其真有用药上并非千人一面。详细的治法方药和伤寒六经的套路有了显着的不同，即一开端就十分留意寒凉药的运用。用什么更好的办法标准用药，探索温热类病证的临床规则，需求在辨证规则上供给愈加简洁的办法，所以卫气营血和三焦辨证的办法应运而生。从吴又可到叶天士相距100年左右，从《温热论》到《温病条辨》相距约50年。《温病条辨》不限于个人阅历，相对而言具有了遍及的辅导意义，所以在某种程度上能够羽翼伤寒了。清代的温病学派鼎盛，留下了一大批名著，如《伤暑全书》《温疫论》《尚论篇》《涵义草》《广瘟疫论》《温热论》《三时伏气外感篇》《湿热病篇》《浅显伤寒论》《伤寒温疫条辨》《疫疹一得》《伤寒指掌》《温病条辨》《温热经纬》《随息居重订霍乱论》《时病论》《六因条辨》《伏邪新书》《温热逢源》等，据统计，从明末《伤暑全书》问世的1623年到1949年，温病专著多达276种。

翻开视界，看看清代俞根初的《浅显伤寒论》。该书将伤寒的证治与温病的临床相互交融，走出了一个浅显有用的大伤寒。试看该书的华章格式，别离有伤寒要义、六经方药、表里寒热、气血真假、伤寒诊法、伤寒脉舌、伤寒本证、伤寒兼证、伤寒夹证、伤寒坏证、伤寒复证、调度诸法等。伤寒的称号仍旧，但内容简直悉数更新。伤寒现已不是汉末的伤寒，而成了足以面对整个外感热病的伤寒。

清代由华夏到江南，疫病频频发作。由瘟疫到温病，由烈性盛行症扩展到更多的盛行症，甚至一般的感染症，品种也在增多。疫病证治的头在伤寒，尾仍是伤寒。如果说前者是个伤寒病，或许说是小伤寒的话，后者便是个大伤寒，泛指一切热病，容纳了温病以及温疫中的相相关的内容。抓两端带中心，伤寒贯穿一直。中心的金元医家也好，明清的温疫或温热学派也好，大多数都是在伤寒六经证治中发挥。最终出来的浅显伤寒，供给了临床应对的根本结构，现已不限于《伤寒论》本来的内容了。守正立异，与时俱进，古人亦如此。

疫病走到这一步，从外表上看，温病成为干流。由于对伤寒以及六经了解的不到位，发作了实践中的寒温敌对或并立。第三个顶峰离今日最近，可供参看的文献也最多。从华夏移步江南，温疫和温病合一。卫气营血和三焦辨证，在本质上仍是分阶段、分层次对应的办法，和六经没有本质上的差异，只是带有了显着的倾向。温病有更多的病证分类，每个病证又有各自不同的证治规则。古人不明白病原，可是疾病区分医治的知道具有，临床医治中也一向在探索规则。

中医学在疫病中行走，临床步步艰苦，脚印明晰可辨。疫病顶峰往后，留下三座丰碑：汉末的《伤寒论》；金元时期的“炽热论”和《脾胃论》《内外伤辨惑论》；明清时期的《温疫论》《温热论》和《浅显伤寒论》。把这三个节点上的内容扩翻开来，临床改变精彩纷呈，琳琅满目。前史上的疫病，有文字记载的不下数百次，参加其间的医家或许千万计。疫病的临床局面最大，历时最久，留下的专著最多，理法方药也最成体系。

下面用图示的办法把相关的首要内容再作勾勒：

行文至此，有必要答复：为什么中医在疫病的临床中构成的治法方药能够应用到一切的疾病中去？为什么今日中医临床更多面对的现已不是盛行症了，可是伤寒的丹方、金元的丹方、明清温病的丹方，还能够被现代临床各科广泛运用，而且照样能有作用呢？问题又要回到本文开端讲的经方（药物医治）的原理，即中医的辨证论治，本质上是一种调整人体状况的办法，所以遍及适用的面宽。至于一把钥匙开一把锁，如专病专方专药，则另当别论。辨证的办法不是病因对立，它的根本法则有表、里、寒、热、虚、实，走得再细一点，有气血脏腑、病邪辨证等。一句话，六经为百病立法，道理简略，做起来杂乱。由于辨证规则也有必要根据不同的疾病变通，纵观前史，从金元到明清直到今日，改变仍不会结束。

最终，把前史上相关的问题联系起来，可从以下几个方面进一步考虑。

01

用现代疾病学的常识来讨论曩昔的临床问题。金元时期的疫病首要是鼠疫，吴又可时代的疫病布景仍是鼠疫（实践还有疑问）。到了清代江南的苏浙一带，如叶天士的临床布景首要不是鼠疫，其面对的病种愈加杂乱多变。鼠疫在清末又出来搅局，东北鼠疫靠阻隔停息，但民国时期还有发作。汉末的伤寒是什么，或许很难详细执行，无妨先做假定，或可试用排除法，其既不像鼠疫，也不是一般的伤风流感。疾病学的观念告知咱们，前人无法防止限制，后人有必要留意变通。

02

从临床医治规则的视点来了解历代医家的尽力。伤寒的六经辨治办法，表现出来的是临床规则。那么，金元医家着重和发起的是什么呢？明清温病的卫气营血、三焦辨证，无疑也是规则。将以上三者并排互看，显着，六经证治的结构完好，是个全局。金元医家剑走偏锋，安身寒泻和温补。明清温病构成的是部分规则，是把六经的某些部分扩展，走得更细，在全体上是对六经的变通。辨证的规则是一种客观存在，不论你在临证中清楚与否。从医治规则看问题，在名分上不必争寒温，而应在临证中把心思用到位。

03

从文本构成以及撒播的进程看问题。《伤寒论》构成于汉魏的传抄时代，文本有适当的不确定性，原貌是个谜。金元时期，文本印刷刊行，一起医经和经方交融，由儒入医者多，能著书立说、有医著传世的都是饱学之士，明清亦如此。因而眼光只是停留在文本上，简略被文字捆绑。学中医，要读古书，更要重视临床，考虑疾病的来源，掌握医治的规则，唯有如此，方能登堂窥奥。

中医临床的看家本领原本是在与疫病的长时间反抗中构成的，今日依然有用地运用在新式冠状病毒肺炎的医治中。只是在现代医学为主的布景下，中医临床应该怎么做，对传统应该据守什么、放弃什么、变通什么......许多问题仍有待知道和处理。读经典，做临床。能够毫不夸大地说，咱们对经典有多少了解，就有多少运用；了解到什么程度，就能运用到什么程度。

回忆前史，面对实践，现代中医的职责不轻！

修改：王迪

职责修改：